Vaš vodnik, kako deluje povračilo Medicare

Vsebina

• Vrste povračil Medicare
• Sodelujoči ponudnik
• Ponudnik zavrnitve
• Nesodelujoči ponudnik
• Posebne okoliščine
• Povračilo medicare in del A
• Povračilo medicare in del B
• Povračilo medicare in prednost Medicare (del C)
• Povračilo medicare in del D
• Povračilo Medicare in Medigap
• Kako vložite zahtevek za povračilo Medicare?
• Spodnja črta

Če imate izvirno Medicare, vam večino časa ni treba skrbeti za vlaganje zahtevkov za povračilo. Vendar sta pravila Medicare Advantage in Medicare Part D nekoliko drugačna.

Centri za Medicare in Medicaid (CMS) določata povračilne cene za vse storitve in opremo, ki so na voljo prejemnikom Medicare. Ko ponudnik sprejme dodelitev, se strinja, da bo sprejel nadomestila, ustanovljena v Medicare. Ponudniki vam ne morejo zaračunati razlike med običajno ceno in pristojbinami Medicare. Večina plačil Medicare se pošlje ponudnikom storitev iz dela A in dela B.

Upoštevajte, da ste še vedno odgovorni za plačilo vseh plačil, sozavarovanja in odbitkov, ki jih dolgujete.

Po podatkih fundacije Kaiser Family je plačilo Medicare v letu 2018 znašalo 731 milijard dolarjev za storitve za kritje posameznikov. Petintrideset odstotkov tega je bilo namenjenih za dele A in B, 32 odstotkov za plačila Medicare Advantage in 13 odstotkov za zdravila, zajeta v delu D.

Vrste povračil Medicare

Poglejmo glavne vrste ponudnikov Medicare za izvirno Medicare (del A in B) in kako povračilo deluje.

Sodelujoči ponudnik

Večina ponudnikov spada pod to kategorijo. Z Medicare so podpisali pogodbo o sprejemu naloge. Strinjajo se, da bodo sprejeli CMS nastavljene cene za pokrite storitve. Ponudniki bodo zaračunali podjetje Medicare neposredno in vam ni treba vložiti zahtevka za povračilo.

V redkih primerih lahko ponudnik vloži ali zavrne vložitev zahtevka in vam lahko zaračuna neposredno storitve; če pa sprejmejo odstop, so odgovorni za vložitev zahtevka.

Če ste poskušali ponudnika vložiti v zahtevo in ta zavrne, lahko o težavi prijavite, pokličite 1-800-MEDICARE ali na telefonsko številko za prevare generalnega inšpektorja na 800-HHS-TIPS.

Če vam ponudnik ni uspel vložiti dokumentacije, ga lahko vložite tudi za povračilo pri vašem Medicare upravnem izvajalcu (MAC). O podrobnostih bomo govorili malo kasneje.

Ponudnik zavrnitve

Ti ponudniki Medicare ne sprejemajo in so podpisali pogodbo o izključitvi. Če se odpravite k ponudniku za odjavo, morate plačati za vse storitve. Cene so morda višje od pristojbin Medicare in za te stroške ne morete vložiti zahtevka, razen če so del nujne medicinske pomoči. Sami ste odgovorni za plačilo ponudnika.

Ponudnik vam mora dati informacije o njihovih stroških. Dobro je potrditi, da ponudnik sprejema dodelitev Medicare, da se izogne ​​večjim ali nepričakovanim stroškom. Ponudniki odpovedi so najmanjša kategorija. Eden od primerov ponudnika odpovedi je psihiater, ki med njimi ne sprejema Medicare.

Nesodelujoči ponudnik

Če ponudnik ni sodelujoči ponudnik, to pomeni, da ne sprejema naloge. Morda sprejemajo paciente Medicare, vendar se za storitve niso strinjali, da sprejmejo določeno ceno Medicare.

To lahko pomeni, da morate za storitev plačati do 15 odstotkov več, kot je odobrila Medicare. Države lahko to stopnjo omejijo na 5-odstotno povečanje, imenovano tudi „omejevalna pristojbina“. To je najvišji znesek, ki ga lahko bolniki Medicare zaračunajo po 20-odstotnem sozavarovanju.

Nesodelujoči ponudniki lahko še vedno sprejemajo nekatera plačila Medicare za posebne storitve, vendar ne vseh. Vendar trajna medicinska oprema (DME) ne spada pod pravilo omejevalnega polnjenja.

Nekateri nesodelujoči ponudniki bodo zaračunali storitev Medicare, drugi pa lahko od vas zahtevajo, da jih plačate neposredno in vložite svoj zahtevek za povrnitev Medicare.

Posebne okoliščine

V nekaterih primerih lahko ponudnik od vas zahteva, da podpišete obvestilo o vnaprejšnjem upravičencu (ABN), obrazec o odpovedi odgovornosti, ki pojasnjuje, zakaj ponudnik verjame, da Medicare ne pokriva posebne storitve. Obrazec mora biti zelo natančen glede tega, zakaj ponudnik meni, da storitev morda ni zajeta. To ne more biti splošno obvestilo.

S podpisom ABN se strinjate s pričakovanimi pristojbinami in sprejemate odgovornost za plačilo storitve, če Medicare zavrne povračilo. Bodite prepričani, da postavite vprašanja o storitvi in ​​prosite svojega ponudnika, da najprej vloži zahtevek pri Medicare. Če tega ne navedete, vam bomo zaračunali neposredno.

Povračilo medicare in del A

Medicare Del A zajema:

• bolnišnica
• zdravje doma
• kvalificirano nego

Medicare krije vse vaše stroške, povezane s storitvami, če je ponudnik Medicare sprejet s strani sodelujočega ponudnika. Odgovorni ste za svoj delež (plačilo, odbitki in sozavarovanje).

V nekaterih primerih boste morda morali vložiti zahtevek, če objekt ne vloži zahtevka ali če od ponudnika prejmete račun, ker ponudnik ali dobavitelj nima pogodb z Medicare.

Stanje vseh škodnih zahtevkov lahko preverite na dva načina:

• Z obvestilom Medicare, ki vam ga pošljemo vsake 3 mesece
• Če se prijavite na MyMedicare.gov, da vidite status zahtevkov

Povračilo medicare in del B

Del B zajema Medicare:

• obiski zdravnika
• ambulante
• zdravila na recept, ki jih izda zdravnik
• nekatera preventivna nega, kot so mamogrami in kolonoskopija
• nekatera cepiva

Nekateri nesodelujoči zdravniki morda ne bodo vložili zahtevka pri Medicare in vam lahko neposredno zaračunajo storitve. Pri izbiri zdravnika bodite prepričani, da sprejemajo dodelitev Medicare. Nesodelujoči ponudniki lahko zahtevajo plačilo vnaprej in vložite zahtevek.

Ne pozabite, da ne morete vložiti zahtevka, če obiščete zdravnika za odstop. Vi ste odgovorni za celotno pristojbino, razen za nujno pomoč.

Medicare ne plačuje storitev zunaj ZDA, razen pod posebnimi pogoji, kot so nujni primeri, ko ameriškega zdravnika ali ustanove ni v bližini. Medicare te primere določi posamično, ko vložite zahtevek.

Medicare bo plačeval storitve na krovu ladij v nujnih primerih ali v primeru poškodb. Če imate del B, lahko vložite zahtevek, če je zdravnik, ki vas zdravi, pooblaščen za opravljanje dejavnosti v ZDA in če ste v nujnih primerih predaleč stran od ameriškega objekta.

Povračilo medicare in prednost Medicare (del C)

Medicare Advantage ali Del C deluje nekoliko drugače, saj gre za zasebno zavarovanje. Poleg pokritja dela A in dela B lahko dobite dodatno pokritost, kot so zobozdravstvo, vid, zdravila na recept in drugo.

Večina podjetij bo vložila zahtevke za storitve. Ker je Medicare Advantage zasebni načrt, od Medicare nikoli ne vložite povračila za neplačani znesek. Pri zasebni zavarovalnici boste vložili zahtevek, da vam povrne stroške, če vam bomo zaračunali neposredne stroške.

Obstaja več možnosti za načrte Advantage, vključno z HMO in PPO. Vsak načrt ima ponudnike storitev omrežja in zunaj omrežja. Če vidite ponudnika zunaj omrežja, boste morda morali vložiti zahtevek, da vam povrne načrt. Ko se prijavite, načrt povprašajte o pravilih pokritosti. Če so vam zaračunali krite storitve, se lahko obrnete na zavarovalnico in vprašate, kako vložiti zahtevek.

Povračilo medicare in del D

Medicare del D ali kritje zdravil na recept je zagotovljeno z zasebnimi zavarovalnimi načrti. Vsak načrt ima svoj pravilnik o tem, katera zdravila so zajeta. Ta pravila ali seznami se imenujejo formulacija in tisto, kar plačate, temelji na sistemskem nivoju (generična, blagovna znamka, posebna zdravila itd.).

V lekarni (na drobno ali po pošti) boste vložili zahtevke za krita zdravila. Plačati morate polog in morebitno sozavarovanje. Če sami plačate zdravilo, ne morete vložiti zahtevka pri Medicare.Morebitni zahtevki bodo vloženi pri ponudniku zavarovanja.

Razlogi, da boste morda morali vložiti zahtevek za zdravila D, vključujejo:

• plačali ste za zajeto cepivo
• potovali ste izven območja vašega načrta in zmanjkali zdravil ter jih morali kupiti
• so vam zdravilo v urgentni ambulanti, ambulanti ali ambulanti prejemali zunanjo mrežno lekarno med vašim "statusom opazovanja"
• niste imeli dostopa do svojih zdravil zaradi državne ali zvezne nesreče ali katastrofe in ste jih morali kupiti

V nekaterih primerih, če droga ni pokrita ali je strošek višji, kot ste pričakovali, boste morda morali vprašati načrt o kritju.

Če ste plačali za zdravilo, lahko zahtevate povračilo, tako da izpolnite obrazec zahteve za določitev vzorca pokritja. Če zdravila niste plačali, lahko vi ali zdravnik prosite svoj načrt za "določitev pokritosti" ali izjemo, da se zdravila zajamejo. Pritožbo lahko vložite tudi v pisni obliki, da pokrijete zdravila.

Povračilo Medicare in Medigap

Medicare plača 80 odstotkov pokritih stroškov. Če imate originalni Medicare, ste za preostalih 20 odstotkov odgovorni za plačilo odbitkov, doplačil in sozavarovanja.

Nekateri kupujejo dopolnilno zavarovanje ali Medigap prek zasebnega zavarovanja, da pomagajo plačati nekaj od 20 odstotkov. Obstaja 10 različnih načrtov, ki ponujajo različne možnosti pokritja.

Medigap bo plačeval samo izdelke, ki jih je odobril Medicare, in Medigap ne morete kupiti, če imate načrt Medicare Advantage. Z načrti Medigap ni omrežnih omejitev. Če ponudnik sprejme dodelitev, sprejme Medigap.

Če ob prijavi zahtevka pri Medicare poiščete ponudnika, ki sprejme dodelitev Medicare, lahko preostanek plača po vašem načrtu Medigap. Ne pozabite pokazati kartico Medigap skupaj s kartico Medicare ponudniku v času storitve.

Potem ko Medicare plača svoj delež, se preostanek pošlje v načrt Medigap. Načrt bo nato plačal del ali vse, odvisno od ugodnosti vašega načrta. Prejeli boste tudi razlago o ugodnostih (EOB), v kateri so podrobno opisane, kaj se je plačalo in kdaj.

Če vam bomo zaračunali ali morali plačati vnaprej, morate vložiti zahtevek za povračilo v enem letu od dneva vročitve.

Kako vložite zahtevek za povračilo Medicare?

Kot smo že omenili, je redko, da morate vložiti zahtevek, če imate originalne Medicare (dela A in B) in je ponudnik storitev sodelujoči ponudnik.

Vse neporavnane zahtevke si lahko ogledate tako, da preverite svoje Povzetek Medicare (po pošti na vsake 3 mesece) ali na MyMedicare.gov.

Vložitev zahtevka je preprost postopek. Sledite tem korakom:

1. Ko zagledate neporavnane zahtevke, najprej pokličite ponudnika storitev in ga prosite, naj vloži zahtevek. Če ne morejo ali ne bodo vložili, lahko obrazec prenesete in zahtevek vložite sami.
2. Pojdite na Medicare.gov in prenesite obrazec za pacientovo prošnjo za plačilo zdravnika CMS-1490-S.
3. Izpolnite obrazec tako, da natančno upoštevate priložena navodila. Podrobno razložite, zakaj vložite zahtevek (zdravnik ni vložil zahtevka, dobavitelj vam je zaračunal ipd.) In navedite račun z imenom in naslovom ponudnika, diagnozo, datumom in lokacijo storitve (bolnišnica, zdravniška ordinacija) in opis storitev.
4. Navedite vse dodatne informacije, za katere menite, da bodo koristne za povračilo.
5. Ne pozabite narediti in shraniti kopijo vsega, kar pošiljate v svoje zapise.
6. Obrazec pošljite izvajalcu Medicare. Če si želite ogledati, kje lahko pošljete svoj zahtevek, si oglejte imenik izvajalcev. To je navedeno tudi v državi v povzetku Medicare Povzetek, ali pa pokličite Medicare na 1-800-633-4227.
7. In končno, če morate za prijavo zahtevka imenovati nekoga drugega ali se pogovoriti z Medicare, morate izpolniti obrazec »Pooblastilo za razkritje osebnih zdravstvenih podatkov«.

Spodnja črta

Original Medicare plača večino (80 odstotkov) pokritih stroškov iz dela A in dela B, če obiščete sodelujočega ponudnika, ki sprejme nalogo. Medigap bodo sprejeli tudi, če imate dodatno kritje. V tem primeru boste le redko morali vložiti zahtevek za povračilo.

Vse svoje nerešene zahtevke lahko spremljate tako, da pregledate spletno obvestilo o povzetku Medicare ali ko pridete po pošti.

Imate eno leto od datuma storitve, da vložite zahtevek, če ga ponudnik nikoli ni vložil.

V nekaterih primerih boste morda morali plačati za svoje storitve in vložiti zahtevek za povračilo. Postopek je preprost in slednja je na voljo. Če imate vprašanja, lahko pokličete I-800-MEDICARE ali pojdite na državni program za zdravstveno zavarovanje (SHIP).

Obrazec zahtevkov za Medicare ne vložite, če imate zasebne načrte Medicare Advantage, Medigap ali Medicare Part D. Medigap se plača, ko Medicare poravna zahtevek.

Za zasebne načrte Medicare Advantage in Del D vložite neposredno načrt. Dobro je poklicati načrt in vprašati, kako vložiti zahtevek.